地域看護師のブログ

地域の守護神を本気で目指すブログ

6-2.転倒転落リスク状態である患者さまの看護計画【観察計画(OP)】



 

転倒のリスク因子について、別記事で勉強をしてきました(^^)

 
実際の看護実践をふまえ、標準的な看護介入について勉強していきたいと思います(・∀・)
 
 
看護介入には、
OP(観察計画)
TP(ケア計画)
EP(教育計画)の3つがありますが、
 
 
当記事では、OP(観察計画) を挙げていきたいと思います( ´∀`)
 


f:id:aiko-and-sibajyun:20160614114455j:image

 
一気に書いていきますね(・∀・)
 
 

意識レベル、精神状態(穏やかであるかどうか)

見当識がない患者さまは、時間・空間の感覚が理解できないことがあります。
 
 
すると、夜に徘徊したり、歩いている道がわからずに迷ったりすることがあります。
 
 
不穏・興奮などを生じている患者さまは、異常行動の有無に注意が必要です。
 
 
歩けないレベルのADLであっても、ベッドから転落する可能性があります!

 


認知症の既往の有無

 
認知機能低下により、異常行動や夜間徘徊、不穏を生じている場合は、転倒リスクが高い!!
 
 

治療のコンプライアンス(治療拒否、入院理由が分からないなどの訴え)

 
認知機能低下の有無の評価に繋がる観察となります。認知機能低下≒転倒リスク高い!!

 

 麻痺の有無

 
麻痺で生じる感覚機能障害により、移動が困難になります。


 運動障害の有無(下肢切断、外傷、関節拘縮、下肢筋力低下など) 

 
下肢切断などで移動が困難な患者さまは、転倒リスクが高まるといってよいでしょう。
 
 

 ADLの状態(食事・更衣・入浴・排泄・移動)

 

 補助具の使用の有無を確認しましょう(杖、松葉杖、車椅子、シルバーカー、歩行器など)。

 

補助具の使用の有無によって、環境要因として転倒リスクにつながってきます。
 
 

 視力・聴力の程度(眼鏡や補聴器の使用の有無) 

 
麻痺と同様に、感覚障害のある患者さまは転倒リスクが高まるといってよいでしょう。

 


めまい、ふらつき、気分不快の有無

 
めまいやふらつきの程度によっては、立っていられずに倒れ込んでしまうことがあります。
 


 環境(ベッドの高さ、柵・ポータブルトイレの有無、廊下の障害物)

 
散らかっていたり、不適切な場所に補助具を置くなどの要因により転倒リスクが高まります。

 


 衣服・靴(活動しやすいものであるかどうか) 

 
患者さまの身につけているものも環境要因として観察するようにしていきましょう。


検査データ(Hb、血糖、その他異常値)、 脱水症状、出血傾向の有無 

 
貧血や脱水症状により、めまいやふらつきを生じやすくなります。
 
 
循環血液量の低下により、ショックを起こすことがあるからです。

 


ドレーン、ルート類の有無・状態(固定の状態や部位、絡んでいないか等)

 
整理れていないルート類は、転倒や自己抜去のリスクが高まります。

 
薬物の使用状況と離脱症状の有無

 

(薬物:降圧薬、利尿薬、睡眠薬、抗うつ・抗不安薬、麻薬)

 

(離脱症状:眩暈、せん妄、発熱、嘔吐、痙攣、不穏) 

 
薬剤によってはめまい、ふらつき、意識レベル低下などを起こすことがあります。
 
 
確認しておくようにしましょう。
 


羽ばたき振戦、痙攣発作の有無(肝機能の異常、アンモニア値の異常など)   

肝性脳症の既往に注意しましょう。
 
 
意識レベル低下や異常行動をおこすことがります。
 
 

以上!

 
リスク因子の有無を一つ一つ観察していくことが肝心ですね( ´∀`)
 
 
日頃から観察の経験を積んで、反射的に素早く行えるようにしていきたいですね!
 
 
皆さまのご意見お待ちしています!