地域看護師のブログ

地域の守護神を本気で目指すブログ

8-3.一般状態のフィジカルアセスメント



みなさんこんにちは。

なすもやしと申します!


ところで、
このブログを見ているみなさんは、看護師や看護学生さんなどの医療従事者の人たちが大半だと思います。

 

そこで、質問です。

あなたは、

フィジカルアセスメントのスキルに自信がありますか?


今までにしっかりとフィジカルアセスメントを勉強した経験はありますか?


フィジカルアセスメントを通して、患者さまの異常にきちんと気づけているという自覚はありますか?


フィジカルアセスメントについて、もっと勉強したいと思いますか?


これらの質問に1つでもチクッときた
そこのあなた!


…よかったら私のブログの読者になって下さい(゜∀゜)


というのも、私自身がフィジカルアセスメントにとても自信がないんですよね…


私は今看護師6年目。

1年目は循環器内科。

2年目から6年目は腎臓内科に所属しており、今も所属中です。


病院での勤務だと、
科目別に病棟が分かれていたりしますよね。

そういう場合、その病棟の専門分野しか勉強していない…


他の病棟の病気や治療のことは、
知らん!!


みなさんも、そうじゃありませんかぁ?


働く場所の診療科目が専門的だと、どうしても専門外の知識とスキルが死角になってしまうんですよね。

ついでにいうと、私は勉強するやる気も出ない。


でも、でもですよ。

看護師たるもの、やっぱりプロですから。

お給料をもらっているからには、しっかりと基礎や基本はマスターすべきでしょう。

救急外来や集中治療室、それに関係する部署であれば、私のような中途半端な看護師さんはきっといないでしょう。

第一、そんな気持ちで仕事していたらまず患者さまとご家族様に失礼だろ!!

って話です。


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プロフェッショナルたるもの、基礎が出来て当然。
だから私は、基礎をもう一度見直すことにしました。

具体的に言うと、
フィジカルアセスメントを系統別にマスターしてやることにしました。

 

今までに、
呼吸のフィジカルアセスメント
循環のフィジカルアセスメント
の記事を投稿したのですが、

 

これからは、
片っ端からフィジカルアセスメントを勉強して、投稿していきたいと思います!

 

 

www.aikoandsibajyun.info

www.aikoandsibajyun.info

www.aikoandsibajyun.info

 

目標としては、
1月中にフィジカルアセスメントの記事を投稿し、ほぼ全ての系統を網羅したいと思います!

 

やるぞー!

 

てなわけで、
今回の記事は
フィジカルアセスメント です。

 

なんのフィジカルアセスメントかというと…

題名みたらわかりますが、

 

一般状態のフィジカルアセスメント です。

 

 

つまり、

はじめて患者さまが入院してきたときとか、

情報がまだ無かったり、
あるいは少ないときに、

とりあえずサッと観察するためのポイントをおさえるためのフィジカルアセスメントです。
 

フィジカルアセスメントというのは専門的になってくると、


「よーし、じゃあちょっと診させて下さいね~」的に、はじまることが多いと思うのですが、


今回やるフィジカルアセスメントは、

何気なくあいさつしたり会話したり、近づいたりしている間に観察が出来るような項目をおさえております。


あいさつしている時点から、すでに私のフィジカルアセスメントははじまっているんだぜ…」と、

 

どこぞのスタンド使いみたいにフィジカルアセスメントができたら、ステキじゃないですかぁ?(゜∀゜)

 

まぁこれは少し冗談はいりましたが、まじめにいうとこれは実際に大事なフィジカルアセスメントのスキルです。

 

さっきも言いましたが、救急外来やクリニックの看護師さんなんかはとにかく時間と判断の勝負なので、じっくり看ている暇が無いことも多いのです。

 

スピーディーな観察が必要になってくる以上、一般状態のフィジカルアセスメントのスキルを身に付けることは、情報収集の効率化と早期のケアの立案に間違いなく繋がります。

 

てわけで、一般状態のフィジカルアセスメントの重要性をおわかり頂けたましたかぁ?(^∇^)


では、本題に入ります!
やっていきましょう!

 


一般状態のフィジカルアセスメント

 

手順


準備
プライバシーが確保された環境で行う。


アセスメントの実施

 

身体的側面(外観・身体の構造)

 

1.年齢をアセスメントする。

[正常所見]
・年相応に見える。


2.性的発達状態をアセスメントする。

[正常所見]
・性や年齢相応の発達状態にある。

・声変わり、乳房の発達、ひげなどの発毛が年齢相応である。

[異常所見]
・性発達が遅い、早い


3.意識状態をアセスメントする。声かけに反応しない場合、痛みに反応するかを確認する。

[正常所見]
・覚醒しており、正しく判断でき、質問に注意を向け、適切に答えられる。

[異常所見]
・意識障害がある。
・反応がない、環境を認知できない。


4.顔貌をアセスメントする。顔色、表情、化粧などを観察する。

[正常所見]
・左右対称で不随意の異常な動きがなく、激しい苦悶表情でない。

[異常所見]
・無表情
・激しい苦悶表情


5.苦痛のサインをアセスメントする。

[正常所見]
・呼吸苦(努力呼吸、喘鳴、咳嗽)、疼痛(痛がる程度、冷や汗、痛い部分を抱え込んでいる)、不安(不安な表情、落ち着きのない動き、手掌の発汗)がない。

[異常所見]
・呼吸苦(努力呼吸、喘鳴、咳嗽)、疼痛(痛がる程度、冷や汗、痛い部分を抱え込んでいる)、不安(不安な表情、落ち着きのない動き、手掌の発汗)など苦痛のサインがある。


6.皮膚の色をアセスメントする。露出されている部位の皮膚を観察する。

[正常所見]

・色の質は一定で、色素沈着は、人種相応の皮膚色に基づいたものである。
・皮膚に外傷はなく、無傷である。

[異常所見]
・顔面蒼白、チアノーゼ
・黄疸
・発疹、皮疹
・外傷


7.体臭、口臭をアセスメントする。

[正常所見]
・アルコール臭、アンモニア臭がしない。
・長期間清潔を保っていない臭いがしない。

[異常所見]
・アルコール臭
・アンモニア臭
->肝機能障害や尿毒症の疑い
・アセトン臭
->糖尿病の疑い
・そのほかの異臭


8.身長をアセスメントする。

[正常所見]
・身長が年齢の正常範囲内である。

[異常所見]
・身長が著しく低い、または高い。
->巨人症、小人症の疑い


9.栄養状態をアセスメントする。

[正常所見]
・体重が、身長、体格に応じて適切な値である。
・体脂肪の分布が均等であるかどうかを観察する。

[異常所見]
・肥満(肥満傾向)
・やせ(るい痩)


10.左右対称性をアセスメントする。

[正常所見]
・身体の各器官が左右対称である。


11.姿勢をアセスメントする。

[正常所見]
・年齢相応の姿勢、楽な体位を保つことができる。

[異常所見]
・著しく姿勢が悪い。


12.体位をアセスメントする。

[正常所見]
・腕はリラックスした位置にあり、椅子やベッドや診察台の上に楽に座っていられる。

[異常所見]
・疲労している。


13.体格・輪郭をアセスメントする。

[正常所見]
・上肢の長さや上半身と下半身のバランスがとれている。
・明らかな身体上の変形や欠損がない。

[異常所見]
・身体の変形や欠損がある。


14.歩行の様子をアセスメントする。

[正常所見]
・通常、足幅は肩幅とほぼ同じくらいであり、足の位置が正確、歩行はスムーズで左右対称である。
・腕の振りが左右対称でバランスがとれている。

[異常所見]
・不随意運動や麻痺がある。
・歩行困難
・立位や座位が保てない。
・左右に傾く。
・前傾姿勢
・蹲踞姿勢(うずくまる姿勢)
・小きざみ歩行 
・前方突進など


15.関節可動域をアセスメントする。

[正常所見]
・関節可動域が正常である。
・動きが正確でスムーズである。

[異常所見]
・関節の拘縮
・可動域制限


16.日常生活動作をアセスメントする。

[正常所見]
・食事・更衣・移動・排泄・整容・入浴など生活を営む上で不可欠な基本的行動に介助を要さない。

[異常所見]
・日常生活動作に介助を要する。

 

ここからは血圧計や体重・身長計がある場合の観察を含みます。


バイタルサイン

バイタルサインの測定をする。

 

身体計測

身長・体重の測定をする。

[異常所見]
・BMI(Body mass index)が18.5未満あるいは25以上(表3)


意識レベルの観察


ジャパン・コーマ・スケール


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リダイレクトの警告

JCS(JAPAN COMA SCALE)3-3-9度方式

このほかに、
R(不穏)
I(糞便失禁)
A(自発性喪失)などの付加情報をつけて
「JCS20-R」などと表す。


グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)
GCS(Glasgow Coma Scale)


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リダイレクトの警告

3つの項目の合計を求め、
「E何点 V何点 M何点 合計何点」
と表し、点数が小さいほど重症である。


以上になります!
いかがでしたでしょうか。


観察事項は結構多いですが、
一つ一つの観察自体の難易度は決して高くありませんので、ぜひ臨床で意識してフィジカルアセスメントを実践してみてほしいと思います!

もちろん私も実践します!(>_<)

 

実際に行うことを継続することが習慣となり、知識やスキルが身にしみていくのです!

 

それが経験と言うものですよ~!(゜∀゜)
 
これからもフィジカルの記事をどんどん投稿していきますので、よろしくお願いします!

 

まぁ、正直勉強したことを載せているだけなのでたいした記事は書けませんが…

 

今後ともごひいき下さい!


あとよかったら私のブログの読者になって下さい!
涙ぐんで喜びます!


おわり
ご意見をお待ちしています。