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~くりかん~

てんかんの看護計画の例(OP・TP・EP)【これでばっちり】

こんにちは、栗鈴です。

今回の記事は『てんかんの看護計画の例(OP・TP・EP)【これでばっちり】』になります。

宜しくお願いします!

 

 

はじめに

 てんかんについて十分に知識を持って対応ができる看護師は案外少ないのではないかと考えています!医療者が発作を目撃することはごくまれだということと、発作の型に応じた対応を訓練できる機会があまりないからです。

 また、てんかんは命に別状はないとのイメージもあり、医師でさえもてんかんを甘く見ている人を見かけたことがありますが、てんかんの重積状態は生命に関わることもあり、救急処置が必要になることもあります。いざ、てんかん発作に直面した時にしっかり対応ができるように、てんかんの知識を一緒に勉強しておきましょう!

 それでは、やっていきます。

てんかんを持つ人は多いので、まわりが十分にてんかんを理解することが大切です!

 

てんかんの病態

  • てんかんとは、様々な原因によって脳の神経細胞に過剰な電気的興奮が生じる病態である。
  • したがって、特定の状況でのみ誘発される反射けいれんや、様々な疾患の急性期にみられるけいれんなどは、てんかんとはいわない。

てんかんの病因・増悪因子

  • 素因が関連する特発性てんかんと、脳の損傷に起因する症候性てんかんとがある。
  • 特発性てんかんのほとんどは多因子型遺伝と考えられるが、メンデル型優性遺伝を示すまれな特発性てんかんでは単一遺伝子異常がみつかりつつある。特発性てんかんの発作は、睡眠覚醒リズムと関連し、覚醒直後に生じやすい。したがって、不規則な生活や、睡眠不足で発作が誘発されることがある。
  • また、テレビ視聴やテレビゲーム等で発作が誘発される光過敏性てんかんもある(『ポリゴンショック』などが有名になった)。
  • 症候性てんかんは脳の損傷が存在すると想定され、頭部CT、MRIなどの画像検査で病変が見つかることがある。脳の先天性奇形や腫瘍性病変だけでなく、海馬萎縮などの軽微な異常も原因となる。しかし、臨床的には症候性てんかんと考えられるが、さまざまな画像検査を行っても異常所見がみつからない症候性てんかんも少なくない。

てんかんの疫学・予後

  • 小児期と高齢期に発病率が高く、有病率は一般人口の0.5%~1%に達する。
  • 特発性てんかんと症候性てんかんのそれぞれに、脳の一部の神経細胞の病的興奮から始まる部分てんかん(局在関連性てんかん)と、脳全体が瞬時に過剰興奮する全般てんかんとがある。したがって、てんかん症候群は4つに細分され、それぞれの予後が異なる。
  • 2種類以上の抗てんかん薬の単剤治療を行っても発作が抑制されないものを難治てんかんといい、てんかん全体の20~30%に存在する。

てんかん症候群と予後

  • 特発性てんかん+部分てんかん(ローランドてんかん、良性後頭葉てんかん など):成人期以前に治癒することも多く、時に無治療で経過観察する。
  • 特発性てんかん+全般てんかん(小児欠神てんかん、若年性ミオクロニーてんかん、覚醒時大発作てんかん など):服薬により80%以上で発作抑制されるが、投薬中止により再発する。
  • 症候性てんかん+部分てんかん(前頭葉てんかん、側頭葉てんかん、頭頂葉てんかん、後頭葉てんかん):発作の経過は様々で、難治例には外科治療が適応となる。
  • 症候性てんかん+全般てんかん(ウェスト症候群、レンノックス症候群 など):発作の抑制は困難で、知的障害を伴うことが多い。

てんかんの症状

  • てんかん発作には2種類あり、部分てんかんには部分発作が、全般てんかんには全般発作が生じる。

部分発作

  • 部分発作には3種類(単純部分発作複雑部分発作二次性全般化発作)ある。
  • 1種類だけの部分発作をもつ例も、3種類すべての部分発作をもつ例もある。
単純部分発作
  • 発作中も意識が保たれているもので、前兆ともよばれる。
  1. 自律神経発作(発汗、顔面紅潮、顔面蒼白など)
  2. 精神発作(恐怖感、懐かしい感覚、フラッシュバックなど)
  3. 視覚・聴覚発作(暗点、光が走る、雑音がするなど)
  4. 手足・顔面のけいれん などを生じる。
複雑部分発作
  • 発作時に意識がなくなり、複雑な動作や行動を示す自動症が出現する。
  1. 一点を凝視する
  2. 口をもぐもぐする
  3. 舌打ちをする
  4. 意味もなく歩き回る などを生じる。
二次性全般化発作
  • 単純あるいは複雑部分発作で始まるが、やがて脳全体が巻き込まれて全身けいれん発作に至るものをいう。発作の後半だけをみると、全般発作の強直間代発作(後述)と区別がつかない。

全般発作

  • 全般発作には代表的なものが4種類ある(欠神発作、ミオクロニー発作、脱力発作、強直間代発作)。
  • 発作中は呼吸を停止しているためチアノーゼを呈するが、発作の終了とともに大きな呼吸が再開する。
  • 発作後は深い睡眠に移行するか、浅い意識混濁のまま目的のない動作や行動がみられるもうろう状態を経て正常状態に戻る。
  • 全般てんかん例には、単独の発作のみを呈する例も、複数の全般発作をもつ例もある。
欠神発作
  • 10秒程度の意識喪失(目を見開く、眼球上転、突然動作を止める など)が頻繁に生じるものである。
ミオクロニー発作
  • 片側あるいは両側の上肢が瞬間的にピクッと収縮するもので、通常は単発であるが、数回にわたって繰り返し生じることもある。
脱力発作
  • 突然の脱力により転倒するので外傷の危険があり、頻回に生じる例では頭部を保護するためのヘッドギアが必要となる。
強直間代発作
  • 初期に全身の筋をつっぱる強直相(大声を出す、全身が反り返る、眼球の上転、体幹、四肢の硬直)が生じ、次いで四肢をガクガクと震わせる間代相に移行する(いわゆる全身けいれん発作)。

 

てんかんの診断・検査

  • 医療者が発作を目撃することはまれなので、発作症状(起始、左右差、意識状態、経過、持続時間)と、病歴(既往歴、現病歴、出産歴、家族歴、職歴)を、本人、家族、あるいは発作を目撃した人から詳細に聴取することが、診断の基本となる。
  • 小児と成人では鑑別すべき疾患が異なる。小児では発作時の発熱、啼泣、下痢の有無、空腹時かどうか、睡眠覚醒リズムとの関連なども聴取する。成人では、前兆の有無、急に立ち上がるなどの動作との関連、服薬中の薬物などにも注意する。
  • 心因性発作はすべての年齢に生じ、ときにてんかん発作との鑑別が困難であるので、心因性発作を示唆する徴候を知っておくと良い。
  • てんかんの補助診断には、発作間欠期の脳波(EEG)が重要である。異常波を出現しやすくするため、安静時記録に加え、過呼吸負荷、閃光刺激、睡眠時記録などの賦活法を行う。
  • てんかんの約半数は初回の脳波検査でてんかん性異常波を示さないため、繰り返し脳波検査を行ったり、1回の記録時間を増やしたり、発作後早期に記録するなどの工夫を行う。それでもてんかん性異常波もみられない例が10%程度あるため、正常脳波はてんかんの除外診断にならない。また、脳波にてんかん性異常波が検出されても、それが発作を説明しうるものでなければならない。
  • 脳の器質的異常を検索するために頭部の画像検査を行う。頭部CT検査は脳内石灰化病変などの発見に有用であるが、側頭葉てんかんの原因となる脳深部の海馬萎縮などは検出できない。CT・MRIのいずれの検査も選択できる場合にはMRI検査が推奨される。明らかな特発性てんかんでは、画像検査は必ずしも必要ない。
  • 難治性てんかんの外科手術に際しては、発作時のビデオ・脳波同時記録を行って症状の詳細な解析を行う。術前には脳磁図(MEG)検査や、SPECT・PET検査を行い、また、術前・術中に皮質あるいは脳深部から脳波を記録し、病的な興奮を示す神経細胞の存在する部位(てんかん焦点)を詳細に解析する。

心因性非てんかん発作(PNES)

  • 心因性発作はてんかん発作との鑑別が困難となる時があるが、心因性発作を示唆する徴候がある。
  1. 環境変化、情動、葛藤、暗示、人前で誘発する。
  2. 覚醒後に生じる
  3. 緩徐に始まり、緩徐に終わる
  4. 全身けいれん様発作が2分以上続く
  5. 症状の強度が変動する
  6. 意識生命と思われる反応がある
  7. 全身けいれん様発作にチアノーゼを伴わない
  8. 眼瞼に速い振戦がみられる
  9. ずっと閉眼している
  10. ずっと口を固く結んでいる
  11. 頭部や全身を左右に振る運動
  12. 悲鳴やうめき声
  13. 複雑な内容のさややき
  14. 全身けいれん様発作後にもうろう状態がない
  15. 舌先や口唇を噛む

てんかんの合併症

  • てんかんに合併することがある症状は、運動障害、発達障害、睡眠障害、精神科的合併症、生殖機能障害、骨疾患などがある。
  • 発作が30分以上にわたって持続するてんかん重積の場合には注意が必要である。複雑部分発作や欠神発作などの非けいれん性重積状態と、二次性全般性発作や強直間代発作などのけいれん性重積状態がある。後者では早期に発作を抑制しないと脳障害を含む合併症を生じる危険がある。発作の抑制とともに、低酸素や脳圧亢進の予防、血圧の維持、代謝性アシドーシスの補正などが必要となる。

てんかんの治療法

  • 初回発作でただちに抗てんかん薬治療を開始することはない。
  • 急性疾患が除外されれば治療せずに経過を見る。
  • 特別な誘因をもたない初回発作のあとに発作が再発するリスクは50%以下である。ただ、脳波検査でてんかん性異常が確認されたり、社会生活上の理由から、初回発作であっても例外的に抗てんかん薬治療を開始することもある。
  • いったん治療を開始すれば長期間にわたる服薬が必要となり、生活上の様々な制約が生じることを念頭に置かなければならない。
  • 通常は2度目の発作が再来したら、初めて抗てんかん薬治療を開始する。
  • 十分な臨床情報が得られればてんかん症候群の類型診断ができ、予後や転帰が推測できるため、治療早期に本人および家族に長期にわたる治療計画を伝えて治療への協力を求める。
  • 治療の基本は抗てんかん薬単剤による発作の抑制である。
  • 部分発作であればカルバマゼピンを、全般発作であればバルプロ酸ナトリウム(デパケン)を投与する。
  • 情報が不十分で部分発作か全般発作か不明の時は、バルプロ酸ナトリウムを投与する。
  • 急激に増量するとカルバマゼピンでは複視や運動失調、バルプロ酸ナトリウムでは胃腸障害や振戦などの用量依存性副作用が出現するため漸増する。
  • バルプロ酸ナトリウムは胎児に二分脊椎が生じることがあるため、妊娠可能な女性への投与は避ける。
  • 単剤治療は最高耐用量まで使用して効果を確かめる。第一選択薬が奏功しないか、不耐性のために使用できないときは第二選択薬を使用する。
  • 部分発作であればフェニトインやゾニサミド、バルプロ酸ナトリウムも候補になりうる。
  • 全般発作であれば、欠神発作にエトスクシミド、ミオクロニー発作にクロナゼパム、強直間代発作にフェノバルビタールが推奨される。
  • 単剤治療を2~3種類行い、それでも奏功しない場合に初めて多剤併用療法を行う。
  • 抗てんかん薬の併用は相互作用がある。
  • カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールなどは肝酵素を誘導し、他の併用薬の血中濃度を低下させる。
  • バルプロ酸ナトリウムは肝酵素を阻害し、併用薬の血中濃度を増加させる。
  • 多剤併用により薬物動態が複雑なときは血中濃度を測定する必要がある。
  • フェニトインは容易に中毒域に達しやすいため、血中濃度測定を頻回に行う。
  • そのほか、コンプライアンス不良が疑われるときや妊娠中にも血中濃度測定を行う。

外科療法

  • 難治性の症候性てんかんで焦点部位が限局し、かつ切除可能な皮質領域の時は外科的切除を考慮する。特に片側の海馬萎縮で難治の発作を持つ側頭葉てんかん内側型は、海馬切除後の発作抑制率が90%に達する。術後の後遺症もないため切除手術のよい対象で、外科的に治療可能なてんかんといわれる。

 

てんかんの看護問題の例

#1 発作とそれに伴う外傷、窒息、熱傷、溺水などの身体損傷を起こすおそれがある

#2 疾患の見通しや発作に関する悩み、将来についてなど漠然とした不安がある

#3 発作誘因の回避を日常生活に組み入れることができないことにより発作のおそれがある

#4 疾患や発作があることに関連した否定的自己感情がある

#5 発作時の対応や服薬管理など、患者のケアに対する家族の不安やストレスがある

#6 てんかん発作に関連した精神症状や生活体験によって、相互作用がうまく機能しない

#1 発作とそれに伴う外傷、窒息、熱傷、溺水などの身体損傷を起こすおそれがある

看護診断

身体損傷リスク状態

リスク因子

発作の出現

長期目標

発作に伴う身体損傷が予防でき、安全に過ごすことが出来る

短期目標

発作に伴う身体損傷を回避できる

観察計画(OP)

  • 発作誘因:怠薬、過労、睡眠不足、風邪、発熱などの体調不良、精神的ストレス、便秘、大量飲水、月経(女性)、光刺激などの有無
  • 前兆・自覚症状:頭重感、めまい、悪心、いらだち、気が遠くなるような感じ、チカチカやピリピリする皮膚感覚、発作がくるという感覚、叫び声、うめき声などの有無
  • 発作の様子:けいれん性か、非けいれん性か、部分的か、全身性か、左右差、発作の変化、意識障害が最初または途中からあるか、発作の持続時間など
  • 発作後の状態、意識、行動

ケア計画(TP)

  • 発作時の指示をあらかじめ医師から受けておく
  • 発作が起こったら臥位をとらせて衣類やベルト等をゆるめる
  • 固く口を閉じている場合は無理に開口させない
  • 片方の手を頭部に、もう片方の手を顎部に当てて顎を上方に押し上げて気道確保する
  • 顔を横に向けて嘔吐物の誤嚥・窒息を予防する
  • 意識が清明になるまで、注意深く見守る
  • てんかん重積状態は、医師指示による救急処置を行う
  • 発作頻発時はヘッドギアや膝・肘のサポーターなどの補助具を使用する
  • 小児や発作頻発時の入浴は看護師が付き添う。一人での入浴時は頻繁に声をかけ、返事をしてもらう。可能な限り入浴を避け、シャワー・清拭とする

教育計画(EP)

  • 怠薬、過労、睡眠不足、精神的ストレス、便秘、大量飲水などは発作誘因となるため、避けて生活を行うように説明する
  • 前兆・初期症状があったらすぐに看護師に知らせるよう説明する
  • パンフレット等を用いて、発作に伴う危険や、それを回避するための方法について説明する
  • 発作後はできるだけ安静臥床するよう説明する

#2 疾患の見通しや発作に関する悩み、将来についてなど漠然とした不安がある

看護診断

不安

診断指標

落ち着きがない

緊張した表情

長期目標

てんかんとうまく付き合いながら、安心して社会生活を送ることが出来る

短期目標

不安の内容を表出でき、安心して入院生活を送ることが出来る

観察計画(OP)

  • てんかんに関する不安の内容と程度:発作、疾患の見通し、薬の副作用、発作に関する自己、結婚、妊娠、出産、学校問題、就労問題、所得保障、親の死後のことなど

ケア計画(TP)

  • 共感的態度、受容的態度で対応し、信頼関係を築く
  • 医師からの疾患や治療・検査についての説明が理解・納得できたか確認し、必要なら再度、医師に説明の依頼をする
  • キーパーソンである家族にも説明に同席してもらう
  • 患者が同じような立場の人々と出会うことができる場について検討する

教育計画(EP)

  • 不安・不明なことがあれば、いつでも医療者相談に応じることを説明する

#3 発作誘因の回避を日常生活に組み入れることができないことにより発作のおそれがある

看護診断

非効果的治療計画管理

診断指標

治療計画を毎日の習慣に組み込めない

危険因子を減少させる行動がとれない

健康目標を達成するには非効果的な選択を行う

長期目標

規則正しい服薬と発作誘因を避けた日常生活を送ることの必要性について理解し、生活に取り組むことが出来る

短期目標

疾患や治療、日常生活上の注意点について認識できる

観察計画(OP)

  • 発症前のライフスタイル(就学や職場環境、仕事内容、1日の生活パターン、睡眠パターンなど)、ライフスタイルに関する価値観
  • 今までに受けたてんかんに関する説明の有無と理解している内容、服薬状況、服薬に対する認識や知識レベル、今後の治療に対する期待

ケア計画(TP)

  • 発作誘因を避けた生活や、日常生活における服薬方法について話し合う。また、外泊時の様子を患者・家族とともに評価する

教育計画(EP)

  • 薬を内服することを生活の一部に取り入れ、規則正しい生活を行うことは発作を抑制するために大切であることを繰り返し指導する

 

#4 疾患や発作があることに関連した否定的自己感情がある

看護診断

自己尊重状況的低下リスク状態

リスク因子

価値観と一致しない行動

長期目標

疾患や発作を受け止め、将来に対して肯定的な見方が出来る

短期目標

発作に関連した、自己についての否定的表現が少なくなる

観察計画(OP)

  • 疾患や発作に関連した自己否定的な言動の内容・程度

ケア計画(TP)

  • 発作時の患者のプライバシーを保つ

教育計画(EP)

  • 発作は、人間としての尊厳を損なう出来事ではないこと、発作のある(または、発作をコントロールしていくための)生活をどう構築していくかが大切であることを伝える
  • 家族と医療者が一貫した態度で患者をサポートできるよう、発作に対する基本的知識や発作時対応について説明する

#5 発作時の対応や服薬管理など、患者のケアに対する家族の不安やストレスがある

看護診断

家族介護者役割緊張リスク状態

リスク因子

介護者の介護負担感

長期目標

家族が患者のケアを継続しながら、前向きな生活観をもつことができる

短期目標

患者のケアに関連した不安が軽減できる

観察計画(OP)

  • 家族が感じている、ケアに対する不安やストレスの内容・程度
  • サポートシステム(家族、親戚、友人など相談できるキーパーソンの有無)とサポート方法

ケア計画(TP)

  • 家族の価値観や人生観を考慮しながら、家族が抱えている疾患や介護に対する不安や悩みを傾聴する
  • 家族会や援助機関などを紹介する。必要に応じてソーシャルワーカーとの面談機械を設ける

教育計画(EP)

  • 患者が小児の場合、親が罪の意識を持つ必要はないこと、疾患に対し客観的に見つめ、乗り越えていくことが大切であることを伝える

#6 てんかん発作に関連した精神症状や生活体験によって、相互作用がうまく機能しない

看護診断

社会的相互作用障害

診断指標

他者との相互作用がうまく機能していない

長期目標

疾患を受け入れ、他者と強調して行動でき社会参加できる

短期目標

社会化を妨げる要因について認識できる

観察計画(OP)

  • 精神症状の発現状態、発作との時間的関係、持続時間
  • 発作前:イライラ、不機嫌、気分変調
  • 発作時:意識変容、反応性の減退など
  • 発作後:意識変容、失見当識、不安、焦燥、興奮、抑うつ、幻覚、問題行動、意識障害
  • 持続的:幻覚、妄想状態や発作の原因となっている脳器質障害としての精神症状
  • 対人関係、コミュニケーション能力の程度

ケア計画(TP)

  • 疾患に関連した精神症状について医師から説明を行い、一貫した態度で接する
  • 定められた日課や週間予定に沿った生活を促す。また、カラオケ、ビデオ鑑賞、散歩などの気分転換を患者の個別性に合わせて提案する

教育計画(EP)

  • 他者と満足のいく相互関係をもつためには、疾患による障害や限界を受け入れると同時に、自己の強みについて認識することが大切であることを説明する

以上になります!

おわりに

てんかんには発作の「型」があり、型によって重症度や対応や薬物治療の内容が変わってきます!また、重積状態の時は早期に救急処置を行わないと脳障害を残す可能性があるため、発作出現時の特徴をよく観察し、速やかに医師に報告して対応ができるように準備をするようにしましょう!

 てんかんは環境や身体状況、行動、精神状態などによって誘因されることがあります!発作の誘因状況を回避できるように指導をしていきましょう!また、本人はてんかんがあることによって将来の不安を抱えたりストレスを生じる場合があります。本人の心労をねぎらい、精神的支援をかかさないようにしていきましょう!

参考文献

病期・病態・重症度からみた疾患別看護過程+病態関連図 1115‐1137P:編集 井上智子/佐藤千史:医学書院

 

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