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~くりかん~

糖尿病の看護計画の例(OP・TP・EP)【これでばっちり】

こんにちは、栗鈴です。今回の記事は、『糖尿病の看護計画の例(OP・TP・EP)【これでばっちり】』です。よろしくお願いします。

糖尿病の看護について、詳しく情報を提供したいと思います!ぜひ、臨床や実習などで活用して頂ければと思います!

はじめに

糖尿病は、一般の方でも「血糖値が上がる」と知られている、認知度の高い病気です。

それでは、血糖値が上がると、体でどのような症状が起こるのか、知っていますか?

そもそも、なぜ血糖値が上がるのか、そのメカニズムを知っていますか?

 

病院の看護実習では、確実と言って良いくらいに、糖尿病の患者さまを受け持つことが多いです。他の疾患と比較するとイメージがしやすい疾患ですので、しっかりと病態を理解して、自信をもって看護ができるように勉強しておきましょう!

 
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ナッティ

アメリカのグロカワアニメのキャラクターです。

世にも珍しい、糖尿病のリスです!

気になった方は『ハッピーツリーフレンズ』でググってみよう!

(グロ注意!自己責任でお願いします…

では、本題にいってみましょう!

 

 

糖尿病とは

糖尿病は、 膵臓から分泌されるインスリンの作用が不足するために、 慢性的な血糖値の上昇と特有な代謝異常を引き起こす疾患である。

糖尿病の病態生理

  • 糖尿病には、1型糖尿病2型糖尿病がある。
  • 1型糖尿病と2型糖尿病は、互いに移行することはない。
  •  インスリンは膵臓のランゲルハンス島のβ細胞で合成され、血中に分泌される。β細胞の破壊によってインスリンの分泌が障害され、絶対的なインスリン作用不足を生じたのが1型糖尿病である。
  • ある程度のインスリンの分泌低下によりインスリン抵抗性が加わり、 相対的なインスリン作用不足を生じたのが2型糖尿病である。
  • 膵臓から血中に分泌されたインスリンは、肝臓、筋肉、脂肪組織などの細胞表面に存在するインスリン受容体に結合し、その刺激が細胞内に伝達され、さまざまな代謝調節作用を行う。その1つに血中のブドウ糖を細胞内に引き込む作用があり、その結果、血糖値は低下する。
  • 細胞内に引き込まれたブドウ糖は酸化されて水と二酸化炭素になり、その際に生じるエネルギーによりヒトはさまざまな活動が可能になる。しかし、インスリンに対する抗体、インスリン受容体の減少や異常、受容体にインスリンが結合した後の細胞内刺激伝達システムの異常などが生じると細胞内へのブドウ糖の引き込みが抑制され、血糖値が上昇する。すなわち、インスリン抵抗性を引き起こし、2型糖尿病を発症する。
  • 1型糖尿病、2型糖尿病以外には、膵疾患(膵炎、膵癌)による糖尿病、血糖値を上昇させるホルモン(副腎皮質ホルモン等)の増加を引き起こす内分泌疾患(甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、褐色細胞腫など)、肝硬変などの2次性糖尿病と、妊娠糖尿病(妊娠は血糖値の上昇を起こしやすい)がある。
  • 40 歳以上に多いが、若年発症も増加している。体型は肥満が多く、 インスリン抵抗性を増悪させる。
  • 多くは、徐々に発症する。

糖尿病の症状

  • 糖尿病では高血糖、尿糖、口渇、多尿、頻尿、多飲、易疲労感、 空腹感、体重減少などの症状を認める。
  • 糖尿病ではインスリン作用の低下により、 細胞内にブドウ糖を引き込むことができなくなり、ブドウ糖は血中に蓄積される(高血糖)。
  •  血糖値を下げるためにブドウ糖を尿に排泄する(尿糖)。
  • 多量のブドウ糖を尿中に排泄するには多量の水分を必要とし、 尿量の増加(多尿)・頻回の排尿(頻尿)を生じる。
  • 多量の尿が排泄される結果、 脱水状態になる。
  • 脱水になると、著しい口渇感を生じ、多量の水分を摂取する(多飲)。
  • インスリン作用の低下により、 細胞内へのブドウ糖引き込みが抑制される。
  • 細胞内はエネルギー源であるブドウ糖が不足し、飢餓状態となるため、 著しい空腹感が起こる。
  • ブドウ糖の酸化によって生じるエネルギーが生成されず、 エネルギー不足状態になる(易疲労感)。

 

糖尿病の合併症

急性合併症と慢性合併症がある。

糖尿病の急性合併症

  • 糖尿病では、ブドウ糖の細胞内への取り込みが抑制されることで、細胞内でのブドウ糖の利用が低下するため、 代わりに体脂肪が酸化されてエネルギー源となる。その結果、過激に体脂肪が減少する(体重減少)。 脂肪は酸化されてケトン体となり、血中ケトン体が上昇する。ケトン体は酸性のため、血液は酸性となり、高血糖、 脱水が加わると糖尿病ケトアシドーシスになって、意識障害(糖尿病昏睡)を起こすことがある。
  • 糖尿病では免疫能が低下(易感染状態)し、皮膚感染尿路感染を生じやすい。

糖尿病の慢性合併症

  • 網膜症腎症神経障害は毛細血管の障害を認めることから細小血管症という。これらは糖尿病に特有な合併症であり、糖尿病の三大合併症という。一方、動脈硬化症は大血管に障害を認めることから大血管症という。
糖尿病性網膜症、白内障
  • 網膜症は網膜(眼底)が障害される合併症で、失明原因の第1位である。網膜症は網膜の広範な出血を伴うような重症にならないと、視力低下などの自覚症状は出現しない。
  • 網膜には毛細血管が網状に分布し、網膜に栄養や酸素を供給する。高血糖を持続すると、毛細血管瘤、出血、毛細血管の血栓を生じ、網膜に障害を起こす。網膜の障害を修復するために新生血管が増殖するが、この血管は破れやすく、出血の原因になる。出血が硝子体に広がり、その凝固塊が網膜を牽引する結果、網膜剥離を起こし、失明に至る。
  • 糖尿病性白内障は、レンズに糖が蓄積して、透明性が低下するため、視力障害を生じる。
糖尿病性腎症
  • 糖尿病性腎症の初期には少量のアルブミン尿が排泄され、これを微量アルブミン尿という。微量アルブミン尿は30mg/g・Cr未満が正常であるが、300mg/g・Cr以上になると、試験紙法による蛋白尿検査も陽性になる。
  • 大量の蛋白尿が排泄されると、低蛋白血症、浮腫を生じ、ネフローゼ症候群といいわれる状態になる。

 

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  • 腎糸球体の濾過機能が低下すると体内に老廃物が蓄積(血中クレアチニン、尿素窒素、カリウム、酸性物質が増加)し、尿毒症腎不全といわれる状態になり、血液透析(人工透析)が必要となる。現在、糖尿病性腎症は血液透析導入原因の第1位である。
  • 尿毒症、腎不全の状態では、腎から分泌されるエリスロポエチン(赤血球生成に必要なホルモン)の減少による腎性貧血を生じる。
  • 腎不全でのビタミンD活性化障害は、腸管でのカルシウム吸収の減少を生じ、低カルシウム血症となる。低カルシウム血症は二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こし、骨吸収(骨から血中にカルシウムが溶け出す)が促進され、骨障害(腎性骨異栄養障害)を起こす。
  • 腎不全では、高血圧、心不全を生じる。

 

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糖尿病性神経障害(糖尿病性神経症)
  • 末梢神経障害では、下肢のしびれ、冷え、異常知覚(足が痛む、ジンジンするなど)、進行すると知覚低下を認める。知覚が低下すると、熱傷、靴擦れ、外傷などでも痛みを感じず治療が遅れて皮膚潰瘍や壊疽の原因になる。また、心筋梗塞でも胸痛を自覚せず治療が遅れることがある(無痛性心筋梗塞)。
  • 脳神経の単麻痺を生じる。顔面神経麻痺では顔面の表情筋が麻痺する。滑車神経、動眼神経、外転神経麻痺では眼球運動が障害される。脳神経の麻痺は軽症の糖尿病でも生じることがあり、3~6か月の経過で回復する。
  • 自律神経の障害を起こす。胃や腸の運動、消化液分泌が障害され、食欲不振、便秘、下痢を起こす。膀胱や直腸に尿や便が大量に蓄積しても尿意や便意を感じなくなる(膀胱直腸障害)。また、起立時の血圧低下を抑制する血管収縮反応が障害され、起立性低血圧を生じる。
動脈硬化症(大血管障害)
  • 動脈硬化症により、心筋梗塞、狭心症、脳梗塞、下肢動脈硬化症などを起こす。糖尿病患者は非糖尿病患者に比べて心筋梗塞発症リスクは2~3倍である。
  • 動脈硬化症の危険因子には糖尿病のほか、内臓脂肪型肥満、高血圧、脂質異常症、喫煙などがある。糖尿病は軽症でも動脈硬化リスクとなる。
  • 下肢動脈硬化症では間欠性跛行(一定距離を歩くと疲労感や下肢の痛みを生じる症状)を認める。

糖尿病の診断

糖尿病型」の判断基準

  1.   早朝空腹時血糖値126mg/dl 以上
  2.  75g 経口ブドウ糖負荷試験で2時間値200mg/dl 以上
  3.  随時血糖値200mg/dl 以上

1~3のいずれかを認めた場合「糖尿病型」と診断する

糖尿病」の診断

1.別の日に行った検査で、①~③が再確認された場合

2.1~3の糖尿病型で、以下の1)~4)のいずれかの場合

  1)口渇、多飲、多尿、体重減少などの、 糖尿病の典型的な症状がある場合

  2)同時に測定したHbA1c値が6.5%以上の場合

  3)確実な糖尿病網膜症が認められた場合

  4)過去に「糖尿病型」と示した資料(検査データ)がある場合

3. 上記の条件が満たされた記録がある場合は糖尿病の疑いをもって対応する

 75g 経口ブドウ糖負荷試験の判断

  •  「正常型」は早朝空腹時血糖値126mg/dl 以上または2時間血糖値200mg/dl 以上
  • 「糖尿病型」にも「正常型」にも属さない場合は「境界型」 と判定する

 


糖尿病の治療

現在の糖尿病治療は、糖尿病を治すことではなく、 糖尿病を良好な状態にコントロールすることが目標である。

 糖尿病の食事療法

  • 食事療法の基本は、適正なエネルギー摂取と栄養のバランスのとれた食品構成である。
  • 標準体重(kg)×身体活動別エネルギー量を計算する。
  • 標準体重は、理想的なBMIは22であり、BMIが22になるような体重〔22×(身長m²)〕を計算する。
  • 身体活動別エネルギー量は、軽作業(デスクワーク、主婦など)の場合は25~30kcal/1kg/日、普通の労作(立ち仕事の多い職業)の場合は30~35kcal/1kg/日、重い労作(力仕事の多い職業)の場合は35kcal/1kg/日以上とする。
  • 食品の含有エネルギーは80kcalの倍数であることが多いので、指示エネルギー量は80kcalの倍数とし、80kcalを1単位として単位数で示すこともある。
食事療法のカロリー計算の例
  • 糖尿病食1000:エネルギー1000Kcal 蛋白質 50g 脂質 25g 炭水化物 150g 塩分7g
  • 糖尿病食1200:エネルギー1200kcal 蛋白質60g 脂質30g 炭水化物180g 塩分7g
  • 糖尿病食1400:エネルギー1400Kcal 蛋白質60g 脂質40g 炭水化物200g 塩分7g
  • 糖尿病食1600:エネルギー1600kcal 蛋白質70g 脂質45g 炭水化物230g 塩分7g
  • 糖尿病食1800:エネルギー1800Kcal 蛋白質75g 脂質50g 炭水化物260g 塩分7g

糖尿病の運動療法

基本的には医師の指示に従い、運動を勧める。

  • 運動はインスリン抵抗性を改善し、血糖値や血清脂質値を改善する。
  • 適度な運動とは、運動時の脈拍が100~120/分で、「ややきつい」程度、歩行なら1回15~30分を1日2回、毎日行うことが望ましい。歩行のように、いつでも、どこでも、1人でもできる運動がよい。食後の高血糖の抑制、低血糖発作の回避のために食後の運動が良い。
運動の禁忌または制限が必要な場合
  1. 血糖コントロールが著しく悪い場合
  2. 網膜症が進行し、眼底出血を繰り返している場合
  3. 腎、心、肺機能に障害がある場合
  4. 著しい高血圧の場合

経口血糖降下薬療法

医師の指示に従い、食前または食後に内服する。

1.スルホニル尿素薬

例 アマリール(グリメピリド)、オイグルコン(グリベンクラミド)、グリミクロン(グリクラジド) 

SU薬と呼ばれる。膵臓からのインスリンの分泌を増やし、血糖を下げる。

2.速効型食後血糖降下薬

例 ファスティック(ナテグリニド)グルファスト(ミチグリニド)、シュアポスト(レパグリニド)

スルホニル尿素薬と同じ様に膵臓のβ細胞を刺激してインスリンの 分泌を促す。
スルホニル尿素薬に比べると、効果が早く出て、早く切れる。食後に急激な血糖値の上昇を抑えるのに使用する。

3.α-グルコシダーゼ阻害薬

例 グルコバイ(アカルボース)ベイスン(ボグリボース)セイブル(ミグリトール)

小腸で糖質がブドウ糖に分解される時に働く酵素の働きを抑える、 食物中の糖質の消化・吸収を遅らせて、食後の急激な血糖値の上昇を抑制する。

4.インスリン抵抗性改善薬

例 アクトス(ピオグリタゾン)

インスリン抵抗性を改善したり、 肝臓における糖新生を抑えて末梢での糖の利用を高める。

5.ビグアナイド薬

例 メトグルコ(メトホルミン)

筋肉での糖の利用を促したり、肝臓で糖が作られるのを抑制して血液中の糖を減らす。

6.DPP4阻害薬

例 ジャヌビア(シタグリプチン)、トラゼンタ(リナグリプチン)、ネシーナ(アログリプチン)

インスリンの分泌を促すGLP-1(グルカゴン様ペプチド‐1)という物質を分解するDPP4(ジペプチジルペプチダーゼ4)という酵素を阻害して、GLP-1の作用を高めて血糖値を下げる。

7.SGLT2阻害薬

例 カナグル(カナグリフロジン)

腎臓で糖を再吸収する役割を持つSGLT2(ナトリウム/グルコース共輸送体2)というたんぱく質を阻害して、血中の過剰な糖を尿糖として排泄することで、血糖値を下げる。

8.グリミン系(ミトコンドリア機能改善薬)

例 ツイミーグ(イメグリミン)

ビグアナイド薬のように筋肉での糖利用を促したり、肝臓での糖の生成を抑制して血糖値を改善する。

 インスリン療法

膵臓から出るホルモンであるインスリンを外から補充する方法。

  • 超速効型:例 ヒューマログ、ノボラピッド
  • 速効型:例 ノボリンR、イノレットR、ヒューマリンR、 ヒューマカットR、ペンフィルR
  • 中間型:例 ヒューマリンN、ノボリンN、ペンフィルN、 ヒューマカットN、イノレットN
  • 混合型(速効型+中間型):例 イノレット10R、20R、30R、 40R、50R、ペンフィル10R、20R、30R、40R、50R
  • 混合型(超速効型+中間型):例 ノボラピット30Mix ヒューマログMix25、50
  • 持効型:例 ランタス、レベミル

 

糖尿病の看護問題の例

#1 糖尿病の療養に関連する知識不足

#2 不規則な食生活でのインスリン療法実施により低血糖を引き起こす可能性がある

#3 糖尿病の合併症発症・進展の可能性に対する不安を生じている

#4 血糖コントロール不良により感染のリスクを生じている

#5 低血糖による意識障害により転倒・外傷のリスクを生じている

#6 糖尿病の自律神経障害に伴う消化器症状により適切な栄養の摂取が不足している

#7 糖尿病の療養に対して家族の協力が得られない状況にある

#8 糖尿病の療養における自己管理の必要性に対する理解が不足している

糖尿病の看護診断名の例

  1. 知識不足
  2. 身体損傷のリスク状態
  3. 不安
  4. 感染のリスク状態
  5. 転倒リスク状態
  6. 栄養摂取消費バランス異常:必要量以下
  7. 感染のリスク状態
  8. ノンコンプライアンス
  9. 非効果的治療計画管理リスク状態
  10. 恐怖
  11. 栄養摂取消費バランス異常

 

糖尿病の看護目標・看護介入(OP・TP・EP)

糖尿病の看護目標

  1. 糖尿病コントロールに向けて治療への積極的参加意思を述べることが出来る
  2. 糖尿病のある生活での自身の心理的・身体的安楽を表出できる 
  3. 適切な栄養摂取と消費バランスを理解し適正体重を目指した生活習慣習得への行動変容を説明できる 

糖尿病のOP(観察計画)

  1. 糖尿病の状態を知るため、口渇、多飲、多尿、体重減少など症状の有無と程度を観察する
  2. 糖尿病の程度、合併症の状態の把握
  3. 糖尿病コントロール指標(HbA1c 、血糖、グリコアルブミン) 
  4. 合併症のための検査所見(視力検査、眼底検査、尿中アルブミン排泄量定量 、尿蛋白定量、腎機能測定、腱反射、振動覚検査、R-R心電図)
  5. これまでの体重増減の経緯、20歳時の体重、肥満の程度から発症の経過と今後の目標体重の情報を得る
  6. 食事摂取量、内容、回数、バランス、身体活動、運動の種類、頻度、飲酒、喫煙習慣の有無、糖尿病に関連した知識の情報源、教育を受けた経験を確認する
  7. 糖尿病食を実際に見て食べることについて体感した反応を観察する
  8. 指示された運動実施の身体症状、感想を聴取し、運動療法に対する反応を観察する
  9. インスリン注射に対する反応を観察する
  10. 患者をとりまく環境に着目し、生活背景が及ぼす影響を確認する
  11. 栄養士による栄養指導行われた後、理解度を確認する
  12. インスリン注射や低血糖に対する恐怖の程度を観察する
  13. インスリン注射、低血糖に対する捉え方を観察する
  14. 不安のレベルを明らかにするために不安の症状、程度を観察する

糖尿病のTP(ケア計画)

  1. 現時点での糖尿病についての受け入れを確認するため患者がもつ糖尿病の理解と認識を引き出す
  2. 今後の生活での問題解決の向けての目標設定を患者と共に行う
  3. 糖尿病全般の新たな情報の習得を援助するため糖尿病教室の参加を促し、参加後の感想や疑問に対応する
  4. 患者の訴えに理解と共感を示し、インスリン注射に関する患者の手技や受け止めを十分に引き出す
  5. 不安を成長させないように、丁寧にゆっくりと患者のペースに合わせて話、患者の気持ちを理解できるよう、しっかりと聞き、安心感と安楽の提供と感情の表出を促す

糖尿病のEP(教育計画)

  1. 患者個々のライフスタイルや考え方の合わせて糖尿病についてわかりやすく説明する
  2. 患者個々のライフスタイルに合わせた低血糖の予防法、対処法を説明する
  3. 患者の課題を明確にした上で、運動療法、食事療法についてわかりやすく説明する
  4. 患者の理解度に合わせながらインスリン注射を説明する
  5. インスリンの作用に合わせた食事療法、運動療法の注意点と実施方法を説明する
  6. シックデイ対策について説明する

 

以上になります!

おわりに

糖尿病の療養には、食事療法、運動療法、薬物療法が不可欠です!

内服やインスリン注射を継続し、食事・運動を改善するということは、ライフスタイルを大きく変えるという意味でもあります。生活の仕方を変えて、かつ継続していくということは、並大抵の意志だけでは大変なことです。

患者さまが出来る限りストレスなく療養を継続できるように、看護師はできる限り食事・運動による精神的負担のハードルが下がるように励ましたり、できる限り取り組みやすく継続しやすいような指導を行うように努めていきましょう!

看護学生さんは実習が大変かと思いますが、無理せず頑張ってくださいね!応援しております。

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