地域看護師のブログ

在宅看護について、つらつらと綴ります。

訪問看護の、これが大変、忙しい!②『関係各所への電話、FAX』

こんばんは、なすもやしです。

いやー。暑いですね。
スイカバーが今日も美味いです。
熱中症には、くれぐれも気を付けていきましょう…

ところで、
今年は観測史上最速の梅雨明けとなったということで、
6月下旬にして猛暑シーズンに突入しました。

梅雨はきついはずなのに、
こんなに早く終わってしまうのも、なんだか拍子抜けです。

恵みの雨が降らずに水不足…というふうにならないか、怖いですね!
(都合がいいことが起こると逆に心配するのが、訪問看護師)

皆様、節電は無理せず冷房は必要に合わせて活用しましょう!
そして水はちゃんとこまめに飲みましょう!

今回は、
訪問看護の、これが忙しい!シリーズ第二弾。

『関係各所への電話、FAX』
についてやっていきます。

よろしくお願い致します。

②『関係各所への電話、FAX』

訪問看護師は、病院看護師と比べると
書類の作成業務がかなり多くなると前回の記事で書きました。

それでは、
電話やFAXは、病院と比べるとどうなんでしょうか?


実は、電話の頻度は病棟看護師と訪問看護師ではそれほど大差はない
と私は思います。


では、なぜ忙しいと感じる原因となるのか?




それは
内部の人間との電話ではなく、外部の人間との電話が多いから」です。


病棟看護師(外来や救急ではなく、あくまで病棟看護師 スミマセン)
の電話というのは、ほとんどが内部の職員とのやりとりです。

PHSを持って、リーダーナースや外来や検査室、医師、他病棟看護師などと連絡を取り合うことがほとんどで、
あとはナースコール対応とか、電話とは違った連絡の取り合いがメインになると思います。

患者様からは、代表の電話番号を経由して電話が来ることがありますが、それほど頻度が多いことはありません。
診療科目にもよりますが、1日に2~3件くらいではないでしょうか
(産科、小児科など一般病棟と少し異なる病棟は違うかもしれません)。

それに対して、訪問看護師の電話はどうなのかというと、
ご利用者様からの電話はもちろんのこと、
ケアマネージャー様や、病院、ソーシャルワーカー、市役所、保健所、クリニック、デイサービス、ショートステイ、老健、福祉用具業者、他訪問看護ステーション、訪問介護ステーション等…

電話は、ほぼ100% 外部との連絡です。

内部同士とのやり取りは、文明の利器たるスマホやタブレットでのチャットが、
このご時世、多いんじゃないかと思います。

1日のチャットの頻度は、訪問看護ステーションによるかと思いますが、
うちの訪問看護ステーションはむちゃくちゃ多いです。
(病院ではスマホ、タブレットはあまり使っていないと思われます。タブレットは慣れるまでが、使いづらい…)

そして、これが一番の残業しやすい理由になるのですが、
外部との電話連絡は、たいてい訪問時間以外でのやり取りになる
ということです。

つまり、どういうことか。

業務時間が8:30~17:30とします。

内訳が、
①9:00~12:30まで2~3件訪問

②12:30~13:30が休憩

③13:30~17:00まで2~3件訪問

④17:00~17:30申し送り⇒退勤

①~④の業務時間のうち、
外部との電話ができるのは、いつでしょうか?

基本的には②と④です。

(訪問~訪問の移動時間で電話ができるかどうかは、
訪問看護ステーションがどれだけゆとりをもって移動時間を設けてくれているかに、よります。)

つまり、
訪問看護が電話で忙しくなる理由の根本は、
余裕を持って外部と連絡が出来るタイミングが、訪問していない時間に限られるから
ということです。

さらに言うと、
電話対応を余裕を持って行うとすれば、
昼休みを削るか、訪問を回りきった後の勤務時間終了のタイミングしかない
ということです。

しかし、場合によっては
電話しようとした時間に、すでに関係各所の営業時間が終了していた
ということもあります。

この時、「じゃあ明日の朝とか昼休みにまた電話しよっと」
ということが出来れば良いのですが、
すぐにでも連絡しなければならない、または電話では伝えきれない…
ということも、往々にしてあります。

そんな時、どうするのか。
ついに出ました。FAXの出番です…
おそらく病棟看護師はほぼ使わないであろうFAX様を訪問看護師はフル活用します。

電話というのも結構デメリットがありまして、
自分の業務時間が電話によってかなり圧迫される訳ですが(愚痴ばかりですみません。)、
同時に電話で相手の時間も奪ってしまうというのが、案外申し訳ない気持ちになるのです。

特にケアマネージャー様やクリニック、病院の先生、看護師さんによっては多忙なので、
「電話でなくFAXでお願いします!」と指定されることもあります。
FAXなら、自分の確認したいタイミングで確認ができますからね。

まあ、訪問看護師はご利用者様の健康が第一なので、遠慮なく電話することはしょっちゅうなのですが…
その思いは、ケアマネージャー様も、病院・クリニックも同じことですからね。
忙しさに負けて、ご利用者様が不利益を被ることだけはあってはならないですから、

みんなで、がんばりましょう!!

というわけで、
今回は以上になります!

次回は
3.訪問時間のスケジュール調整

について書いていきます!

ではまた!

訪問看護の、これが大変、忙しい!①『訪問看護報告書・訪問看護計画書』

こんばんは、なすもやしです。

数年振りです。

ブログ書いています…

 

2017年4月から、

訪問看護ステーションに転職をしまして、

それから5年経ちました。

 

5年のうちに色々なことを経験して、

勉強になったこと、大変だったこと、

嬉しかったことがたくさんあって、

 

病院勤務をしていた頃よりも

何十倍も濃い看護をしてきたなぁ、

という実感があるのですが、

 

忙しすぎて、

学びの整理もブログの投稿も

追い付かず…

 

妻と子供が静まった

この真夜中0時に、

ようやブログに手をつけ始めた次第です。

 

そういうわけで、今回は

『訪問看護のここが忙しい!』

と題しまして、書いていきたいと思います!

 

宜しくお願い致します。

 

訪問看護の何が忙しいのかと言いますと、

ざっとあげるとこんな感じだと思います。

 

  1. ケアマネージャー、医師への報告書・計画書提出
  2. 関係各所への電話、FAX
  3. 訪問時間のスケジュール調整
  4. 請求関連の加算の確認
  5. ケアマネージャー、医師へのご挨拶(営業を含む)
  6. 雨天時の移動(特に自転車移動の場合)
  7. 夜勤(オンコール対応)
  8. ご利用者さま入院時のサマリー作成

 

一つずつ説明していきたいとおもいますが、

今回は

1.ケアマネージャー、医師への報告書・計画書提出

についてやっていきます。

 

宜しくお願い致します!

 

1.ケアマネージャー、医師への報告書提出

 

訪問看護師は、病院看護師と比べると

書類の作成業務がかなり多くなります。

それはなぜか。

 

報告書・計画書の作成

という業務があるからです。

 


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これから訪問看護に転職するぞー!

という人は、書類作成が確実に増えますから、覚悟してくださいね…

 

(でも、小規模の訪問看護ステーションだと、

管理者が全部報告書を書く

という所も、あるらしいですね。)

 

国で決められていることなので、

ケアマネージャー、医師への報告書・計画書の記載・提出は必須になります。

 

まぁ、地域包括ケアのためには多職種連携は欠かせないので、書くのはどうしても大事になるんですよね。

 

電話とFAXで何度も先生とケアマネージャーとはリアルタイムでやり取りするから、いらないような気もするけど…といったら、ご利用者さまに怒られちゃいますね。

 

何でもそうですが、

慣れれば楽になりますが、慣れるまでが大変です。

 

ご利用者さま1人あたりの

報告書・計画書作成に要する時間は、

およそ10-30分位になるかと思います。

 

その月のご利用者さまの状態変化が多いほど、書くことは多くなります…

 

ですので、

なるべくご利用者さまへの看護を通して

状態変化を予防して体調安定させることが、

看護師の業務の軽減にもなります…

 

ちなみに私は毎月25-30人くらいの

ご利用者さまを担当させて頂いているので、

 

全員分の報告書を書くのに

8-10時間位は使っています…

(時間かかりすぎかな?)

 

大抵、報告書は訪問時間外で作成することになるので、残業の原因になっている訪問看護ステーションはかなりあるかと思います。

 

多分この担当人数は

全体の訪問看護ステーションをみても

多い方だと思いますので、

これから訪問看護やるぞー!という人は

あまりビビらなくても大丈夫です。

慣れますから。仕事の要は慣れです。

 

というわけで、

今回は以上になります!

 

次回は

2.関係各所への電話、FAX

について書いていきたいと思います!

 

ではまた!

 

褥瘡治療薬の基剤のはなし

あたり前だけど、
褥瘡治療薬は、基本的に外用薬である。
つまり、軟膏。

ぬりぐすりである。


ところで、軟膏というのは
2つの組み合わせで構成されている。

1.基剤
2.主薬 

である。


基剤に求められる効果は、
褥瘡の湿潤環境を保持すること。


主薬に求められる効果は、
1.壊死組織の除去 
2.抗菌作用 
3.血管新生・上皮化の促進
 

である。
それで、今回お話ししたいのは
湿潤環境の保持を担当する方の、基剤のおはなしである。

基剤の話


褥瘡からは大なり小なりの浸出液を生じるが、
褥瘡の深さやサイズの程度により、浸出液の量は変化する。

褥瘡は乾燥すると、上皮化が妨げられて治りが遅くなる。
また、壊死組織が乾燥すると黒色化し、その下で感染を生じる危険性が高まる。

よって、
褥瘡を早く安全に治すには、基本的に創の湿潤環境を保持することが大事である。

しかし、過度に湿潤状態にすると、
外用薬が創部から流れてしまい、主薬の効果が減ったり、
褥瘡周囲の皮膚がふやけてしまい、摩擦や外圧等で表皮剥離を起こす危険が増加する。

よって、適度な湿潤環境を保持できるようにコントロールをすることが求められる。
そこで重要なのが、湿潤環境の保持を司る、外用薬の基剤というわけである。


基剤は大きく分けると2つあり、
浸出液を吸収しない、1.疎水性基剤
浸出液を吸収する、2.親水性基剤である。

疎水性基剤

油脂性であり水分がない。
ワセリン、アズノール、プロスタンディン等は疎水性基剤である。
効果は創部の保護のみであり、創部の補水や浸出液の吸収はしない。
浸出液が多い褥瘡に外用すると、過度な湿潤環境にしてしまいやすいため、そうした褥瘡には向いていない。
(そもそも創部にくっつかない場合も多い。)
褥瘡周囲の健常な皮膚に褥瘡治療薬が付着しないよう、創周囲にバリアのように外用するというパターンもある。
浸出液が少なく、カサカサに乾燥しているわけでもない創部への外用に適している。
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親水性基剤

親水性基剤は、
さらに乳剤性基剤水溶性基剤に分類される。

乳剤性基剤は、水分と油分が混合して乳化しており、
創部の補水、創部の保護、浸出液の吸収の効果がある。
水分と油分の比率がどちらが多いかによって、油中水型水中油型に分けられる。

油中水型は創部の保護効果が高く、湿潤環境を長く保つことができる。
リフラップ、ソルコセリル(幼牛血液抽出物)等である。
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対して、水中油型は補水効果が高く、乾燥気味の創部や、黒色壊死がある等で乾燥させたくない創部に向いている。
ゲーベンクリーム、オルセノン等である。
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水溶性基剤は、浸出液を吸収する作用が特に強い。
よって、浸出液が多い褥瘡に向いている。
カデックス、アクトシン、ユーパスタ、ブロメライン等である。
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浸出液の程度によって、
適切な基剤の褥瘡治療薬を使うと、悪化しにくく早く治りやすいんですよ~
という、お話でした。

訪問看護師が下肢のリンパ浮腫のケアで思うこと

下肢のリンパ浮腫による倦怠感のため、週4回60分、訪問看護を利用している方がいる。

訪問看護の目的は、基本的には、マッサージのようなリハビリ。
マッサージ師ではないので、マッサージと名乗ってはいけない。
指圧もダメ!である。

あくまでリハビリとして訪問をしているのである。

そういうことなら、医療保険適応の訪問マッサージを利用すればいい、と思う人もいると思う。
ただ、いちおう訪問看護ならば、生活相談、福祉用具の相談、内服相談、療養指導、具合が悪いときの点滴まで、割と色々小回りが利いた支援ができる。

でもやっぱり、基本的にはリハビリをしている。
あいさつをしてバイタルを測定したら、時間いっぱいリハビリ。
下肢を左右各15~20分、背中・腰・臀部を10~15分ストレッチして、介入を終える。

また、
リンパ浮腫に対しては、用手的リンパドレナージ(MLD)という施術もある。
名前が似ているものに、美容目的のリンパドレナージュというのもあるが、目的も手技・手順も全く異なる。

でも用手的リンパドレナージも、正直なところ、効果あるのかは疑問。

日本癌治療学会におけるリンパ浮腫診療ガイドラインでは、
リンパドレナージの有効性を示す質の高いエビデンスは示されていない。

上肢に関しては、やらないよりはやってもいいかな、というレベル。
下肢に関しては、推奨すらされていない。

理学療法としての運動、ストレッチや、
弾性包帯による圧迫療法、スキンケアの方がエビデンスの質が高く、効果が実証されている。


でも、
弾性包帯を毎日巻き続けて、巻き直して、というのは、この方にとってはかなり負担が強いようだ。

確かに、弾性包帯は、着け心地がいいものではないと思う。

それならば、一時的でもいいから、
できるだけたくさん医療者に訪問に来てもらい、ストレッチしてもらった方が気持ちがいいよな、と思う。
悪い言い方をすれば、その場しのぎのケアといっても良いのかもしれない。

ストレッチである程度浮腫は改善するが、リンパ浮腫は根治しないので、すぐに元に戻る。

でも一時的でも浮腫が改善して、倦怠感も改善して、その日が快適に生活できるなら、
その日その日をなるべく楽しく過ごす週4リハビリという訪問看護も、アリだなと思う。

おかげさまで、軽擦法、揉捏法、圧迫法とかの用語も覚えて、
本当に体をもむのが上手くなったと思う。

いい年になったら、
あん摩マッサージ指圧師の専門学校に入学受験してみようかな!なんて…
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訪問看護師による白血球破砕性血管炎の潰瘍に対するケア

白血球破砕性血管炎によって下肢に潰瘍を生じたため、下肢処置で訪問している方がいる。

血管炎は、大型、中型、小型の3つの血管炎があり、
白血球破砕性血管炎は、小型血管炎の一つである。

小型血管炎は大きく分けると2つある。
ANCA関連血管炎と、免疫複合体性小型血管炎である。

そのうち、白血球破砕性血管炎は、免疫複合体性小型血管炎の一つである。

免疫複合体性小型血管炎は、そこからさらに数種類に分かれる。
その中の2種類が、およそ6割の免疫複合体性血管炎である。

一つはIgA血管炎。

そしてもう一つが白血球破砕性血管炎である。

尿検査、皮膚生検、腎生検等の検査を行い、IgAや腎機能低下がみられなければ、白血球破砕性血管炎の診断となる場合が多い。

つまり、色々検査した結果、ほかの血管炎の診断がつかなかった時に、この白血球破砕性血管炎の診断がつくというパターンもある。

あとあとになってから、皮膚生検でIgAが認められたり、腎機能低下が起こってくる場合もあり、その場合は他の血管炎の診断が改めてつくこともあるため、安心はできない。

白血球破砕性血管炎は、免疫複合体(抗原、抗体、補体の複合体)が原因となり、小さな動脈や静脈、毛細血管に炎症が起こる。

しばしば下肢に起こり、血管炎の周囲の皮膚を巻き込んで炎症になることで、血管が狭窄して虚血のような状態になり、皮膚や組織を障害する。

そして、紫斑、紅斑、水疱、膿疱、結節、びらん、丘疹、潰瘍等を生じる。

私の訪問している方は、左下肢のみに症状が出ているが、症状は重い。

脛部に3か所、下腿に5か所、内果付近に2か所、外果付近に3か所。いずれも潰瘍であり、大小さまざまである。

はじめはいずれの潰瘍も浸出液が多く、一部は黒色壊死を引き起こしていた。

特指示で訪問開始。

ブロメライン軟膏で壊死組織の除去を図っていたが、外用薬の刺激が強かったのか疼痛が強く、処置前の放置も長かったのか、そのうちに潰瘍から緑色の浸出液が認められ始めた。

ロキソニンで鎮痛を図りながら、おそるおそる処置を継続。

およそ処置開始から2週間経った頃に黒色壊死が概ね除去されたため、ゲーベンクリームに変更となる。

その後は緑色の浸出液はみるみる減少し、2-3日で消失した。おそらく緑膿菌だったのだろう。

たいていの状況ならば、このレベルの潰瘍の治療には入院加療を要するだろうが、本人は頑なに入院は嫌がっている。

もし入院した場合、おそらく正月にかかって家で年を越せなくなる可能性も高い。

あえて尋ねなかったが、本人もそういう気持ちがあったと思う。


 連日の処置を頑張った結果、本当に、少しずつ潰瘍が改善していった。

12月初旬には黒色壊死は消失。中旬には黄色壊死組織がそこそこに除去され、今後のデブリや清潔保持の徹底、別の部位での血管炎に伴う下肢症状さえ起らなければ、順調といえる状況になってきた。

明日は受診。

そこでデブリをして、特指示と介護保険での訪問を駆使して毎日こつこつ処置していけば、正月頃には大分状態は良くなるかな…。ただし、1割負担とはいえ毎日処置をすれば、訪問看護の費用はかなり高くつく。

病院加療の質を越えた看護が求められる…

とはいえ、完治まではあと2-3か月はかかるだろうか…。

血管炎に対する治療はアンテベート+プロペト外用のみで、ステロイドの内服は処方されていない。

なので、今後新たな皮膚症状の発生確率も、低くはないのだろう…。

とにかくできることをやるしかない。

残りの2019年。

在宅療養のみなさまが、自分らしく、お家で新たな年越しを楽しく過ごせますように!
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