地域看護師のブログ

在宅看護について、つらつらと綴ります。

褥瘡治療薬の基剤のはなし

あたり前だけど、
褥瘡治療薬は、基本的に外用薬である。
つまり、軟膏。

ぬりぐすりである。


ところで、軟膏というのは
2つの組み合わせで構成されている。

1.基剤
2.主薬 

である。


基剤に求められる効果は、
褥瘡の湿潤環境を保持すること。


主薬に求められる効果は、
1.壊死組織の除去 
2.抗菌作用 
3.血管新生・上皮化の促進
 

である。
それで、今回お話ししたいのは
湿潤環境の保持を担当する方の、基剤のおはなしである。

基剤の話


褥瘡からは大なり小なりの浸出液を生じるが、
褥瘡の深さやサイズの程度により、浸出液の量は変化する。

褥瘡は乾燥すると、上皮化が妨げられて治りが遅くなる。
また、壊死組織が乾燥すると黒色化し、その下で感染を生じる危険性が高まる。

よって、
褥瘡を早く安全に治すには、基本的に創の湿潤環境を保持することが大事である。

しかし、過度に湿潤状態にすると、
外用薬が創部から流れてしまい、主薬の効果が減ったり、
褥瘡周囲の皮膚がふやけてしまい、摩擦や外圧等で表皮剥離を起こす危険が増加する。

よって、適度な湿潤環境を保持できるようにコントロールをすることが求められる。
そこで重要なのが、湿潤環境の保持を司る、外用薬の基剤というわけである。


基剤は大きく分けると2つあり、
浸出液を吸収しない、1.疎水性基剤
浸出液を吸収する、2.親水性基剤である。

疎水性基剤

油脂性であり水分がない。
ワセリン、アズノール、プロスタンディン等は疎水性基剤である。
効果は創部の保護のみであり、創部の補水や浸出液の吸収はしない。
浸出液が多い褥瘡に外用すると、過度な湿潤環境にしてしまいやすいため、そうした褥瘡には向いていない。
(そもそも創部にくっつかない場合も多い。)
褥瘡周囲の健常な皮膚に褥瘡治療薬が付着しないよう、創周囲にバリアのように外用するというパターンもある。
浸出液が少なく、カサカサに乾燥しているわけでもない創部への外用に適している。
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親水性基剤

親水性基剤は、
さらに乳剤性基剤水溶性基剤に分類される。

乳剤性基剤は、水分と油分が混合して乳化しており、
創部の補水、創部の保護、浸出液の吸収の効果がある。
水分と油分の比率がどちらが多いかによって、油中水型水中油型に分けられる。

油中水型は創部の保護効果が高く、湿潤環境を長く保つことができる。
リフラップ、ソルコセリル(幼牛血液抽出物)等である。
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対して、水中油型は補水効果が高く、乾燥気味の創部や、黒色壊死がある等で乾燥させたくない創部に向いている。
ゲーベンクリーム、オルセノン等である。
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水溶性基剤は、浸出液を吸収する作用が特に強い。
よって、浸出液が多い褥瘡に向いている。
カデックス、アクトシン、ユーパスタ、ブロメライン等である。
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浸出液の程度によって、
適切な基剤の褥瘡治療薬を使うと、悪化しにくく早く治りやすいんですよ~
という、お話でした。

訪問看護師が下肢のリンパ浮腫のケアで思うこと

下肢のリンパ浮腫による倦怠感のため、週4回60分、訪問看護を利用している方がいる。

訪問看護の目的は、基本的には、マッサージのようなリハビリ。
マッサージ師ではないので、マッサージと名乗ってはいけない。
指圧もダメ!である。

あくまでリハビリとして訪問をしているのである。

そういうことなら、医療保険適応の訪問マッサージを利用すればいい、と思う人もいると思う。
ただ、いちおう訪問看護ならば、生活相談、福祉用具の相談、内服相談、療養指導、具合が悪いときの点滴まで、割と色々小回りが利いた支援ができる。

でもやっぱり、基本的にはリハビリをしている。
あいさつをしてバイタルを測定したら、時間いっぱいリハビリ。
下肢を左右各15~20分、背中・腰・臀部を10~15分ストレッチして、介入を終える。

また、
リンパ浮腫に対しては、用手的リンパドレナージ(MLD)という施術もある。
名前が似ているものに、美容目的のリンパドレナージュというのもあるが、目的も手技・手順も全く異なる。

でも用手的リンパドレナージも、正直なところ、効果あるのかは疑問。

日本癌治療学会におけるリンパ浮腫診療ガイドラインでは、
リンパドレナージの有効性を示す質の高いエビデンスは示されていない。

上肢に関しては、やらないよりはやってもいいかな、というレベル。
下肢に関しては、推奨すらされていない。

理学療法としての運動、ストレッチや、
弾性包帯による圧迫療法、スキンケアの方がエビデンスの質が高く、効果が実証されている。


でも、
弾性包帯を毎日巻き続けて、巻き直して、というのは、この方にとってはかなり負担が強いようだ。

確かに、弾性包帯は、着け心地がいいものではないと思う。

それならば、一時的でもいいから、
できるだけたくさん医療者に訪問に来てもらい、ストレッチしてもらった方が気持ちがいいよな、と思う。
悪い言い方をすれば、その場しのぎのケアといっても良いのかもしれない。

ストレッチである程度浮腫は改善するが、リンパ浮腫は根治しないので、すぐに元に戻る。

でも一時的でも浮腫が改善して、倦怠感も改善して、その日が快適に生活できるなら、
その日その日をなるべく楽しく過ごす週4リハビリという訪問看護も、アリだなと思う。

おかげさまで、軽擦法、揉捏法、圧迫法とかの用語も覚えて、
本当に体をもむのが上手くなったと思う。

いい年になったら、
あん摩マッサージ指圧師の専門学校に入学受験してみようかな!なんて…
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訪問看護師による白血球破砕性血管炎の潰瘍に対するケア

白血球破砕性血管炎によって下肢に潰瘍を生じたため、下肢処置で訪問している方がいる。

血管炎は、大型、中型、小型の3つの血管炎があり、
白血球破砕性血管炎は、小型血管炎の一つである。

小型血管炎は大きく分けると2つある。
ANCA関連血管炎と、免疫複合体性小型血管炎である。

そのうち、白血球破砕性血管炎は、免疫複合体性小型血管炎の一つである。

免疫複合体性小型血管炎は、そこからさらに数種類に分かれる。
その中の2種類が、およそ6割の免疫複合体性血管炎である。

一つはIgA血管炎。

そしてもう一つが白血球破砕性血管炎である。

尿検査、皮膚生検、腎生検等の検査を行い、IgAや腎機能低下がみられなければ、白血球破砕性血管炎の診断となる場合が多い。

つまり、色々検査した結果、ほかの血管炎の診断がつかなかった時に、この白血球破砕性血管炎の診断がつくというパターンもある。

あとあとになってから、皮膚生検でIgAが認められたり、腎機能低下が起こってくる場合もあり、その場合は他の血管炎の診断が改めてつくこともあるため、安心はできない。

白血球破砕性血管炎は、免疫複合体(抗原、抗体、補体の複合体)が原因となり、小さな動脈や静脈、毛細血管に炎症が起こる。

しばしば下肢に起こり、血管炎の周囲の皮膚を巻き込んで炎症になることで、血管が狭窄して虚血のような状態になり、皮膚や組織を障害する。

そして、紫斑、紅斑、水疱、膿疱、結節、びらん、丘疹、潰瘍等を生じる。

私の訪問している方は、左下肢のみに症状が出ているが、症状は重い。

脛部に3か所、下腿に5か所、内果付近に2か所、外果付近に3か所。いずれも潰瘍であり、大小さまざまである。

はじめはいずれの潰瘍も浸出液が多く、一部は黒色壊死を引き起こしていた。

特指示で訪問開始。

ブロメライン軟膏で壊死組織の除去を図っていたが、外用薬の刺激が強かったのか疼痛が強く、処置前の放置も長かったのか、そのうちに潰瘍から緑色の浸出液が認められ始めた。

ロキソニンで鎮痛を図りながら、おそるおそる処置を継続。

およそ処置開始から2週間経った頃に黒色壊死が概ね除去されたため、ゲーベンクリームに変更となる。

その後は緑色の浸出液はみるみる減少し、2-3日で消失した。おそらく緑膿菌だったのだろう。

たいていの状況ならば、このレベルの潰瘍の治療には入院加療を要するだろうが、本人は頑なに入院は嫌がっている。

もし入院した場合、おそらく正月にかかって家で年を越せなくなる可能性も高い。

あえて尋ねなかったが、本人もそういう気持ちがあったと思う。


 連日の処置を頑張った結果、本当に、少しずつ潰瘍が改善していった。

12月初旬には黒色壊死は消失。中旬には黄色壊死組織がそこそこに除去され、今後のデブリや清潔保持の徹底、別の部位での血管炎に伴う下肢症状さえ起らなければ、順調といえる状況になってきた。

明日は受診。

そこでデブリをして、特指示と介護保険での訪問を駆使して毎日こつこつ処置していけば、正月頃には大分状態は良くなるかな…。ただし、1割負担とはいえ毎日処置をすれば、訪問看護の費用はかなり高くつく。

病院加療の質を越えた看護が求められる…

とはいえ、完治まではあと2-3か月はかかるだろうか…。

血管炎に対する治療はアンテベート+プロペト外用のみで、ステロイドの内服は処方されていない。

なので、今後新たな皮膚症状の発生確率も、低くはないのだろう…。

とにかくできることをやるしかない。

残りの2019年。

在宅療養のみなさまが、自分らしく、お家で新たな年越しを楽しく過ごせますように!
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訪問看護師の帯状疱疹発生時の対応・ケア

ケアマネさんから電話。

 

「⚪⚪さんにヘルパーさんが入ったときに、お腹と背中がすごくかゆいと言われたそうです。赤くなって、とにかく痒いみたいなので、午後の空いたときに訪問で診てほしい」

 

とのこと。

 

あるひとり暮らしの、

やや認知機能低下のある高齢女性。

 

午後に臨時で訪問…。

 

いつも穏やかに過ごされていたのに、本日は「お腹と背中が痒い」との訴え。

 

拝見すると、

お腹と背中に手のひら位の大きさの皮疹があり。

 

「痛痒いのよ」

 

痛い?もしや帯状疱疹…?

 

ケアマネさんにすぐ電話し、皮膚科に受診すべきと連絡。

 

本人のADLは屋内自立レベルで、屋外歩行は見守りが必要。

 

よって、通院介助が必要。

 

訪問看護では通院介助は自費サービスになってしまうので、ケアマネさんがすぐに通院介助のためのヘルパーさんを手配してくださる。

 

幸いにも徒歩5~6分のところにバリアフリーの皮膚科があり…助かった…

 

夕方受診し、ファムシクロビル2錠朝夕、カロナール毎食がその日から内服開始。

 

だが、ここからが問題で…

 

翌週に訪問すると…

 

今まで定期処方がなかったから

薬を飲む習慣がなかったためか…

 

お薬の説明をしてカレンダーにセットしたが、

朝食後分しか内服できておらず…、

 

夕方のファムシクロビルが内服できていない…

 

皮膚科の先生に報告。

先生より

「とにかく飲んでもらわないと治らないよ」

とのこと…

そりゃそうだ…

本人は

「時間の感覚がないから忘れちゃうのよ」

と…

 

結局、夕食後分が内服できていなかったため、セットし直し、この週でファムシクロビルを飲みきり、新たにメチコバール錠が毎食で開始となる。

 

が、その後…

 

さらに翌週、

本人から

「駆け出したくなるくらいかゆい」

との訴えあり…

皮疹は徐々に改善しているが、痒みが持続しており、いてもたってもいられない、という状況。

 

再度皮膚科受診するも…

「メチコバールをきちんと飲んでもらうしかない」とのこと…

ですよね…(帯状疱疹につける薬はないと思ってました…単純疱疹ならまだアシクロビル軟膏とかあるけど…)

 

ケアマネさんに報告。

 

このままでは痒すぎてまともに生活ができない可能性もあるという話になり、

 

ヘルパーさんが週3から週5に変更

お薬ののみ忘れに関しては、

別居の長男さんが電話連絡で薬を飲むように伝えてくれることになる…

看護師は引き続き、お薬セットと内服管理と全身の状態観察…

 

とにかく、帯状疱疹が治った後の痛みや痒みがなおることを祈る…!

 

 

 

 

 

 

東京ストロベリーパークに行ってきました。

イチゴ狩りの受付をパーとでしている義母と、東京ストロベリーパークに行ってきました。
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もともとは東京電力の火力発電所の施設だったそうです。なんとなく工場っぽいというか、クールな感じの建物ですね。

 


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東京ストロベリーパークの隣には普通に火力発電所の看板が。

 


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中に入ると、入口にマスコットキャラクターの人気投票のようなものがありました。

好きなキャラクターにイチゴで投票。

 

どうしよかな…

有識者に敬意を表し、

ここは、イチゴ博士に投票!

 



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イチゴ狩りは1ヶ月以上予約で一杯!

それ以降の予約は、ホームページではできないので、本日はカフェとビニールハウスを見学。



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カフェにて。

 

BBH(ベリーベリーハッピー)パフェ

870円

 

クリームもアイスも全部イチゴ味。

うまかったです!男的には、もう少しボリュームがあるとなお良かったかな!

 


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予約してないけれどいちご狩りのハウスへ。

クローバーの原っぱが広がってました。

なんだか懐かしいです。

 


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てんとう虫発見。

 


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けっこう食ってるね。

 


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見学はオーケーとのことで中へ。

どうやらレーンをローテーションしてイチゴ狩りを管理しているようですね。

 


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管理人さんは一人のようですね。

『イチゴ狩りは一人でも大丈夫なんだよ』と母が話す。

 


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側面の入口から覗こうと試みる義母。

こっそり覗いて、ストロベリーパークを後にしました。

 

あと、お土産でいちごのゴーフレットを買いました。うまかったです!

 

帰りにライフで弁当とドーナツを買って帰宅しました。
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にしても、ミスドすぎる…